АНКЕТНА КАРТА

Тази анкетна карта е създадена в рамките на научно-изследователски проект на МУ-Пловдив. Вашето участие в това проучване е доброволно и анонимно. Благодарим Ви, за времето и вниманието, което ще отделите.

Опитвате ли се да повръщате, когато прeядете?
Притеснявате ли се, че не можете да контролирате количеството на храната, която консумирате?
Отслабвали ли сте с повече от 5 кг. през последните три месеца?
Чувствате ли се дебел/а, при положение, че другите Ви казват, че сте слаб/а?
Може ли да се каже, че храната доминира в живота ви?
Възраст     Пол     Националност

Актуално тегло кг

Най-ниското Ви тегло в последните 3 месеца кг

Актуална височина см

Професия     Местоживеене

Търсели ли сте психиатрична помощ?
Колко често проверявате теглото си?

Моля, отбележете за всяко от предложените твърдения отговорът, който в най-голяма степен се отнася до Вас.

1. Доволен/доволна съм от фигурата си.
2. Въпреки, че нямам наднормено тегло, се страхувам много от напълняване.
3. Теглото ми влияе много силно на настроението и самочувствието ми.
4. Избягвам храни с високо съдържание на въглехидрати (картофи, ориз, хляб, сладкарски изделия).
6. Опитвам се да изключа от менюто си храни, които влияят зле на фигурата ми.
7. Старая се да следя, колко калории съдържа всяка храна.
8. Спортувам интензивно, за да изразходвам калории.
9. Приемам медикаменти/добавки, за намаляване на апетита.
10. Умът ми е непрекъснато ангажиран с мисли за ядене.
11. Обичам да ми е празен стомаха.
12. Не се чувствам добре след като съм ял/а висококалорична храна (тестени изделия, сладкиши, бонбони, шоколад и др.).
13. При хранене спазвам точни правила.
14. Трудно се концентрирам върху други неща, когато мисля за хранене.
15. Чувствам се дебел/а, макар че нямам наднормено тегло.
16. Предпочитам да се храня, когато съм сам/а, за да не ме виждат колко изяждам.
17. Не се чувствам добре, когато видя тялото си в огледалото.
18. Случва се да преяждам, защото ми е трудно да спра да ям.
19. Прекарвам дълго време, без да ям нищо.
20. Имам силно желание да бъда по- слаб/а.
21. Изпитвам силно чувство на вина след хранене
22. Стремя се да спазвам диета, за да отслабна.
23. Случва се да губя контрол при хранене и да изяждам наведнъж голямо количество храна, след което се чувствам виновен/а.
24. Случва се след хранене да повърна по мое желание, за да не напълнея.
25. Приемам разслабителни и /или/ диуретици, за да не напълнея.
26. Не се чувствам добре, когато някой заглежда фигурата ми.

СКАЛА ЗА СКРИНИНГ

През последните 3 месеца... Не Слабо Умерено Изразено
1. Чувствал/а ли сте се дебел/а?
2. Имал/а ли сте силен страх, че може да качите килограми или да напълнеете?
3. Влияело ли е теглото Ви на това какво мислите за себе си (оценката Ви) като човек?
4. Влияела ли е фигурата Ви на това какво мислите за себе си (оценката Ви) като човек?
5. През последните 6 месеца имало ли е случаи, когато сте чувствали, че изяждате количество храна, което на другите би се сторило огромно в дадените обстоятелства.
6. В случаите, когато сте изяждали огромно количество храна, чувствали ли сте загуба на контрол (чувство, че не можете да спрете да ядете или да контролирате какво и колко ядете)?
7. Средно през колко дни в седмицата, през последните 6 месеца сте изяждали огромно количество храна и се чувствали загуба на контрол?
8. Средно колко пъти седмично, през последните 3 месеца сте изяждали огромно количество храна и се чувствали загуба на контрол?

Моля отговорете дали по време на преяждане и загуба на контрол, Вие....

9. Ядете по-бързо от нормално?
10. Ядете, докато се почувствате неприятно „препълнени“?
11. Ядете огромно количество храна, когато не сте гладни?
12. Ядете сами, защото се притеснявате от това, колко изяждате?
13. Чувствате се отвратени от себе си, депресирани или много виновни след преяждане?
14. Чувствате се много разстроени заради неконтролираното си преяждане или напълняването от него.
15. Средно колко пъти седмично, през последните 3 месеца сте си предизвиквали повръщане, за да се предпазите от напълняване или за да намалите ефекта от яденето?
16. Средно колко пъти седмично, през последните 3 месеца сте използвали разслабителни или диуретици, за да се предпазите от напълняване или за да намалите ефекта от яденето?
17. Средно колко пъти седмично, през последните 3 месеца сте прескачали хранения (поне 2 последователни), за да се предпазите от напълняване или за да намалите ефекта от яденето?
18. Средно колко пъти седмично, през последните 3 месеца сте тренирали интензивно, специално за да намалите ефекта от случаите на преяждане?